Intakeformulier

Bij Healing in Practice werken we met een krachtige healing methode. Dit maakt het mogelijk wezenlijke veranderingen te geven in ieders leven.

Hoewel we bijwerkingen zo goed mogelijk proberen te voorkomen, kunnen als onderdeel van het genezingsproces onderdrukte emoties naar boven komen, en (kortdurende) fysieke ongemakken of onrust ontstaan.

Door het aanklikken van “Ja, ik begrijp dat ik als cliënt zelf verantwoordelijk blijf voor mijn eigen gezondheid.” verklaart u:

Ik neem zelf de verantwoordelijkheid om reguliere medische of psychologische hulp op te zoeken wanneer dat nodig is, dan wel de therapeut dit noodzakelijk acht.

Ik begrijp dat de behandeling geen vervanging voor medische behandelingen of evaluaties is.

Ik begrijp dat de therapeut niet aansprakelijk gesteld kan worden voor eventuele bijwerkingen, het niet behalen van het gewenste resultaat, of eventuele consequenties daarvan.

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Straat & nummer*

Postcode*

Woonplaats*

Land*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Wie is uw huisarts?*

Met deze anamnesevragen krijgen we een goed overzicht van de klachten, wat de behandeling gerichter en effectiever maakt. Deze informatie wordt uiteraard vertrouwelijk behandeld.

Het invullen van de anamnese is niet verplicht. Als je dit liever bij de eerste sessie persoonlijk bespreekt kan dat ook.

Burgerlijke staat

[getrouwd, alleenstaand, samenwonend, gescheiden]

Beroep

[met uren per week]

Leeftijd

Wat is de aanleiding voor je bezoek?

[Wat is jouw hoofdklacht?]

Welke andere klachten heb je?

Wat heeft in je leven bijgedragen aan jouw klachten?

[In volgorde van belangrijkheid]

Wat wil je graag bereiken met de therapie/behandeling?

Heb je in je leven medische zorgverlening gehad?

[Operaties, ongelukken, eerdere ziekten?]

Ben je momenteel onder behandeling van een arts/psycholoog/specialist?

Gebruik je medicijnen, supplementen of andere middelen?

[Zo ja, welke?]

Wat vind je van jezelf?

[Wat zijn je kwaliteiten, wat gaat heel goed, en wat zou je graag anders willen?]

Hoe voel jij je afgezien van de klachten?

Hoe ziet jouw gezinssituatie eruit?

[Welke mensen, en leeftijd]

Hoe ziet jouw slaappatroon eruit?

[Hoe laat ga je naar bed, wordt je wakker, kan je goed doorslapen?]

Welke genotmiddelen gebruik je?

[Koffie, alcohol, drugs, tabak? En hoe vaak en hoeveel?]

Heb je andere gewoonten die onevenredig veel aandacht, tijd of geld of energie vragen?

[Wat kan je niet kan laten, of is verslavend?]

Hoeveel beweeg je op een dag?

[Doe je aan sport? Hoe lang en vaak?]

Heb je zelf nog andere vragen?

[Bijvoorbeeld iets waar we rekening mee moeten houden?]

Ja, ik begrijp dat ik als cliënt zelf verantwoordelijk blijf voor mijn eigen gezondheid.*

Ja, ik ben akkoord dat de verstrekte gegevens worden opgeslagen en verwerkt.* Uw gegevens worden zorgvuldig en vertrouwelijk behandeld, volgens de wettelijke verplichtingen.